Gaat u op reis? Dan wilt u hier natuurlijk volop van kunnen genieten. Het is daarom noodzakelijk u goed te laten voorlichten over vaccinaties en andere medische informatie die mogelijk nodig zijn voor het land van bestemming. Niet alleen bij verre bestemmingen is vaccinatie of medisch advies nodig; ook voor bestemmingen dichter bij huis zijn maatregelen soms noodzakelijk. Om u beter van dienst te kunnen zijn kunt u gebruik maken van onderstaand formulier. Vaccinatieformulier Velden voorzien van een * zijn verplicht Persoonsgegevens: Achternaam* Geboortedatum* Geboorteland* Telefoonnummer* Geslacht ManVrouw E-mailadres* Huisarts* NandoeSchoute Reisgegevens Vertrekdatum* Bestemming* Verblijfsduur* Tussenstops/Route/Overige landen* Tussenstopsduur Reissoort VakantieZakelijkStageFamiliebezoekPrimitief Groepreis/Individueel GroepreisIndividueel Risicovolle activiteiten GeenVerblijf boven 2500 mtr.Seks, tatoeage of piercingOmgang met dierenMedische handelingenFietsvakantieWatersport Vaccinatie historie Bent u eerder gevaccineerd voor Difterie/Tetanus/Polio? JaNeeNiet bekend Datum :  Bent u eerder gevaccineerd voor Tyfus? JaNeeNiet bekend Datum :  Bent u eerder gevaccineerd voor Geelzucht (Hepatitis A) Ja, 1 keerJa, 2 keerNeeNiet bekend Wanneer was er voor de 1e keer gevaccineerd voor Geelzucht (indien van toepassing):  Wanneer was er voor de 2e keer gevaccineerd voor Geelzucht (indien van toepassing):  Zo ja, in welke vorm was de vaccinatie voor Geelzucht? Immunglobuline injectie (vlak voor een reis) HAVRIX injecties (na 2e inj. 25jr geldig) Bent u eerder gevaccineerd voor Gele Koorts? JaNeeNiet bekend Datum : Heeft u eerder malariapillen gehad? Ja Nee Zo ja, welke?  Heeft u ooit problemen gehad met vaccinatie of malariatabletten? Ja Nee Zo ja, welke?  Heeft u een geel injectieboek? Ja Nee Wilt u een geel injectieboek? Ja Nee Lijdt u aan een (ernstige) ziekte? Ja Nee Bent u onder controle van een arts? Ja Nee Bent u bekend met, of behandeld voor: Depressie of psychische problemen? Ja Nee Diabetes mellitus (suikerziekte)? Ja Nee Epilepsie? Ja Nee Hartziekten? Ja Nee Hepatitis (geelzucht)? Ja Nee HIV/ Aids? Ja Nee Longziekten? Ja Nee Maag/ darmklachten of operaties? Ja Nee Nierziekten? Ja Nee Psoriasis? Ja Nee Stollingsstoornissen? Ja Nee Is uw milt verwijderd? Ja Nee Heeft u een pacemaker? Ja Nee Heeft u een vaatprothese? Ja Nee Wordt u bestraald, krijgt u een chemokuur, of heeft u ooit een van beide ondergaang? Ja Nee Zo ja, wanneer en waarvoor? Gebruikt u regelmatig medicijnen? Ja Nee Zo ja, welke? Bent u overgevoelig voor medicijnen of injecties? Ja Nee Zo ja, welke? Bent u zwanger? Ja Nee Is er wens tot zwangerschap (binnen 4 mnd na de reis)? Ja Nee Na inlevering van uw formulier zal de assistente een reisadvies voorbereiden. Zij zal zelf contact met u opnemen om een afspraak te maken voor het bespreken van het reisadvies en het toedienen van de noodzakelijke vaccinaties. De benodigde medicatie moet u van tevoren af halen bij de apotheek. De kosten voor de medicatie zullen door de apotheek in rekening worden gebracht. De kosten voor het reisadvies, informatiefolders en vaccineren zal u contant moeten afrekenen bij uw bezoek.